TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
	Autora: Dra. Paloma Cabanas
	1. Hiperplasia Suprarrenal Congénita Forma Clásica o Pierde Sal

Tabla 1. Tratamiento de pacientes con HSC Clásica durante el crecimiento

⁽¹⁾ Hidrocortisona:
- Durante el crecimiento se administrará hidrocortisona y no otros glucocorticoides de mayor vida media.

-  Se aconseja el uso de comprimidos, si es necesario disueltos inmediatamente antes de su administración, ya que las fórmulas líquidas pueden tener una distribución irregular.

- Para el control inicial de la elevación de hormonas adrenales, se podría exceder la dosis recomendada, pero con rápida reducción.

- No existe evidencia de la necesidad de mayor dosis en la primera dosis de la mañana, así como tampoco en la noche.

⁽²⁾Fludrocortisona:
- La pérdida de sal se manifiesta clínicamente en las formas severas/pierdesal, por lo que en todos estos casos requerirán la administración de fludrocortisona. Aunque en las otras formas clínicas de HSC existe o puede existir una deficiencia subclínica de aldosterona (ver apartado 2. Hiperplasia Suprarrenal Congénita Forma Virilizante Simple).

- En caso de administración de fludrocortisona debemos realizar un seguimiento de la tensión arterial, electrolitos y actividad de renina plasmática, para optimizar la dosis necesaria. El seguimiento debe ser intenso durante los primeros meses de vida.

⁽³⁾Cloruro sódico:
- En las formas clásicas o pierde sal, las necesidades de cloruro sódico en los primeros años de vida son mayores que en niños sanos. El aporte de la leche materna o algunas fórmulas de leche adaptada bajas en sodio no son suficientes para reemplazar el déficit que se produce en la insuficiencia mineralocorticoidea. Así, en situaciones especiales (lactancia materna, leche de fórmula baja en sodio) el paciente podría requerir suplemento de sal (1-2 gr de cloruro sódico o 17-34 mEq de sodio añadidos a la leche).

- Estas necesidades, así como necesidades mayores de fludrocortisona en los primeros momentos pueden revertirse, o la sensibilidad a los mineralocorticoides ser variable en el tiempo (ej. actividad extra-adrenal enzimática: 21-hidroxilación extra-adrenal), por lo que la dosis debe ser reevaluada en cada control.


Monitorización:
- Valorar los signos de exceso de glucocorticoides frente a signos de inadecuada supresión androgénica. La completa normalización de los niveles de  17OHProgesterona generalmente es el resultado de un exceso de glucocorticoides. La 17OHProgesterona, la androstendiona y la testosterona son mejores indicadores de la adecuada aportación glucocorticoidea que la DHEAS. Estos datos deben ser valorados conjuntamente con la clínica.

- Ya que la sensibilidad a los mineralocorticoides puede ser variable en el tiempo y que existe una cierta inmadurez túbulo-renal que limita inicialmente la reabsorción de sodio, es importante la valoración evolutiva de las dosis inicialmente mayores de fludrocortisona. Así, se reevaluará periódicamente mediante la tensión arterial, actividad de renina plasmática y relación aldosterona/actividad de renina plasmática.

Tabla 2. Tratamiento en pacientes con HSC Clásica que han alcanzado talla final

2. Hiperplasia Suprarrenal Congénita Forma Virilizante Simple

Tabla 3. Tratamiento de pacientes con HSC Forma Virilizante Simple durante el crecimiento

⁽¹⁾ Indicación similar a 1. Hiperplasia Suprarrenal Congénita Forma Clásica o Pierdesal

⁽²⁾ Fludrocortisona:
- Aunque la pérdida de sal, se manifiesta clínicamente en las formas severas/clásicas/pierdesal, existe un “continuo” en el espectro de déficit o pérdida salina y por tanto una deficiencia subclínica de aldosterona, por lo que los paciente con elevación de la actividad de la renina plasmática se pueden beneficiar de la administración de fludrocortisona y adecuada ingesta de sodio, permitiendo el descenso de glucocortocoides.
- En caso de administración de fludrocortisona debemos realizar un seguimiento de tensión arterial, electrolitos y actividad de renina plasmática, para optimizar la dosis necesaria. El seguimiento debe ser intenso durante los primeros meses de vida.

3. Hiperplasia Suprarrenal Congénita Forma No Clásica o Tardía

Tabla 4. Tratamiento de pacientes con HSC Forma Tardía / No Clásica durante el crecimiento

3.a. Cuándo iniciar el tratamiento:
El tratamiento se debe iniciar cuando se presenta sintomatología (no existe indicación de corregir las determinaciones hormonales alteradas que se detectan de forma aislada). Es decir, existe recomendación en contra para administrar tratamiento en pacientes asintomáticos. Y se debe reevaluar cuando la sintomatología se resuelva.
En niños/as valorar el tratamiento en la pubarquia precoz/adelantada cuando la edad ósea (EO) se acelere. Si la EO es concordante el tratamiento podría retrasarse si no existen otros datos clínicos.

3.b. Debemos tener en consideración los siguientes objetivos:
 Mantener la velocidad de crecimiento, mantener peso adecuado para edad y sexo, control del momento de la pubertad, conseguir ciclos regulares, paliar/prevenir la aparición o progresión del acné / hirsutismo, asegurar la fertilidad.

3.c. Dosis recomendadas:
Ver tabla 3. Sopesar  el beneficio del tratamiento en cada paciente frente al riesgo de insuficiencia suprarrenal 2ª y otra sintomatología derivada del exceso de corticoides y la supresión suprarrenal.

3.d. Tratamiento coadyuvante:

• Tratamiento estético en el hirsutismo: láser u otros métodos depilatorios.
• Anticonceptivos orales: a considerar en algunos casos su uso aislado, aunque los glucocorticoides podrían evitar el riesgo de anovulación persistente.
• Antiandrógenos (flutamida, acetato de ciproterona o finasteride): a valorar en mujeres con alopecia androgénica.

Estos dos últimos tratamientos pueden asociarse en la HSC permitiendo un descenso en las dosis de glucocorticoides necesarias.

4. Situaciones especiales

4.a. Adolescentes:
Durante los períodos de crecimiento se debe tratar con la menor dosis de glucocorticoides posible.
Durante este período a pesar de una correcta administración del tratamiento, la supresión hormonal puede ser menor por un mayor aclaramiento de cortisol.

4.b. Mujeres adultas:
Tratamiento para adultos con hiperandrogenismo e infertilidad. El tratamiento se aconseja por el posible desarrollo de mielolipomas, la función reproductiva y la densidad mineral ósea. Las mujeres con forma no clásica infértiles o con abortos espontáneos pueden beneficiarse del tratamiento.
La necesidad e indicación de tratamiento glucocorticoideo variará según los deseos de reproducción, y la sensibilidad a andrógenos y progesterona. Así, para mujeres que no desean la reproducción, los tratamientos que eviten dosis suprafisiológicas de glucocorticoides deben ser valorados. Y otras opciones serían: antiandrógenos, anticonceptivos orales o transdérmicos, dispositivos intrauterinos o métodos depilatorios.

4.c. Embarazo de la mujer afecta de HSC:
Consideraciones generales durante el embarazo:

• Se debe realizar consejo genético,
• Existe riesgo incrementado de cesárea en la HSC forma clásica,
• Administrar pauta de estrés de glucocorticoides en el trabajo de parto,
• Durante la gestación debe considerarse el cambio en las necesidades de mineralocorticoides y glucocorticoides, y realizar ajuste en las dosis.
• No emplear glucocorticoides que atraviesen la placenta.

4.d.Varón adolescente y adulto:
Seguimiento de desarrollo de restos testiculares y mielolipomas suprarrenales, la densidad mineral ósea, fertilidad.
Para varones con formas clásicas, las dosis moderadas de hidrocortisona o glucocorticoides de larga duración/vida media larga con fludrocortisona, generalmente será suficiente para prevenir la insuficiencia adrenal, manteniendo balance hidroelectrolítico y previniendo el desarrollo de tumores. Dosis mayores serán necesarias para la regresión de los tumores o para promover la fertilidad.
Los varones con formas no clásicas, rara vez requerirán tratamiento. En esta forma de HSC, los restos tumorales en testículos parecen ser raros, y no existen datos de insuficiencia corticoidea, por lo que no se indican pautas de estrés, salvo que la respuesta a ACTH del cortisol fuera insuficiente.

4.e. Tratamiento prenatal:
No existen protocolos específicos derivados de las recomendaciones de los últimos consensos internacionales. De momento el tratamiento prenatal, si se realiza, debe establecerse en el marco de estudios concretos. Y en estos, los riesgos/beneficios deben ser  definidos con mayor precisión.
Considerando que hasta la 10-12 semanas no se realiza la amniocentesis para evaluar el sexo y alteraciones moleculares en las vellosidades coriónicas (al menos que se avalúe en sangre materna la presencia de Y), y que la virilización ya comienza hacia la 6ª semana: el beneficio de un tratamiento precoz se obtendría en uno de cada 8 fetos (considerando que la mitad serían varones, y que sólo un 25% de los fetos estarían afectos ya que es una enfermedad AR).

• Ver Ref. Bibliográfica (1).

4.f. Dosis de estrés:

Ver protocolo “Tratamiento de la insuficiencia adrenal: estrés y cirugía”

Ver Carta e indicaciones para padres

Tabla 5. Dosis de hidrocortisona i.m. en crisis adrenal orientativa/estimada por edades

- Se recomienda incrementar la dosis de glucocorticoides en la HSC clásica en situaciones de fiebre (>38,5º), deshidratación por gastroenteritis, anestesia general para cirugía y trauma severo.
- Recomendación en contra de incremento de glucocorticoides en situaciones de estrés emocional, estrés menor o previo a ejercicio.
-  El paciente debe utilizar y llevar señales de alerta médica indicando su enfermedad, mediante pulseras, colgantes, tarjetas…
- Debe disponer de hidrocortisona intramuscular (Actocortina® sol. iny 100 mg) en el domicilio. El médico debe informar a la familia sobre la sintomatología sospechosa: vómitos, dolor abdominal, mareos, cansancio, fiebre alta, somnolencia, convulsiones, coma. Así como informar de las posibles situaciones de riesgo y cómo actuar ante estas. “Carta e indicaciones para padres”.
- El paciente debe evitar el ayuno, asegurando aportes de glucosa y electrolitos, principalmente en aquellos pacientes más pequeños, en los cuales el riesgo de hipoglucemia y deshidratación es mayor
- Recomendación en contra al uso de dosis de estrés en la HSC no clásica o tardía en los pacientes que no reciben tratamiento con corticoides, salvo en los casos que la función adrenal se mantenga suprimida iatrogénicamente.

4.g. Cirugía:
En la HSC formas clásicas y virilizantes podrán requerir cirugía por la virilización producida. Deberá llevarse a cabo por equipos quirúrgicos con experiencia.
La edad de la cirugía debe ser valorada individualmente. No debe indicarse por criterios únicamente estéticos, y así, la vaginoplastia y la corrección de la clitoromegalia podría retrasarse hasta la pubertad. No se retrasará la cirugía en aquellos casos que presenten riesgo de infección urinaria.

Referencias bibliográficas

1. Speiser P.W., Azziz R., Baskin L.S. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: 4133–60.
2. Auchus RJ, Witchel SF, Leight KR, et al. Guidelines for the Development of Comprehensive Care Centers for Congenital Adrenal Hyperplasia: Guidance from the CARES Foundation Initiative. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:275213.
3. Karen J. Loechner, James T.McLaughlin, and Ali S. Calikoglu Alternative Strategies for the Treatment of Classical Congenital Adrenal Hyperplasia: Pitfalls and Promises. Int J Pediatr Endocrinol 2010; 2010: 670960.
4. Selma Feldman Witchel and Ricardo Azziz. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia. Int J Pediatr Endocrinol 2010; 2010: 625105.
5. Tania Sanchez Bachega, Berenice Bilharinho de Mendonca. Hiperplasia Suprarrenal Congénita. En: Pombo M (ed.). Tratado de Endocrinología Pediátrica. 4ª edición. Madrid: McGraw-Hill (Ed);2009: 662673

• Duplicar o triplicar dosis en las situaciones de estrés (infecciones, fiebre, vacunas, traumatismos…).(Tabla 1)
• En casos de vómitos o diarrea la administración será parenteral (IM/IV).
• Si el estrés es grave aumentar la dosis en 5-10 veces. Se podría reducir a la dosis habitual en uno o dos días.
• En caso de actividad física extenuante se debe añadir entre 3-6 mg/m² (5-10 mg adulto).

• Duplicar la dosis oral en día previo a la intervención.
• Administrar 50 mg/m² inmediatamente antes de la cirugía.
• Administrar 100 mg/m² /día (3-4 tomas/día), en el postoperatorio hasta la estabilización.
• Reducción del 20% de la dosis hasta la habitual.
  
  

	Pauta habitual:  Hidrocortisona:(___/____/___mg)_______mg/m2/dia  Fludrocortisona________µg/día  Fecha de última dosis administrada___/___/_____
	-Si el paciente se encuentra ante una situación(1):_______________________________________   que implica  una mayor   necesidad de corticoides. (1)Fiebre, infección,cirugia menor, traumatismo/episodio traumático leve... que no requiere hospitalización -En esta situación el paciente debe administrar:   Hidrocortisona: (____/____/___mg) ____mg/m2/d, y continuar con fludrocortisona. -Si el paciente se encuentra ante una situación(2):_______________________________________   que implica una mayor necesidad de corticoides. (2)Infección severa, traumatismo/episodio traumático grave... que requiere hospitalización -En esta situación el médico debe valorar la dosis a administrar según el grado de estrés,  pudiendo ser orientativa la siguiente dosis:  Hidrocortisona: (____/_____/____)_______mg/m2/día, se puede suspender la fludrocortisona  cuando la dosis de hidrocortisona supere los 50 mg/día   (equivalente a 0.1 mg fludrocortisona).

• El día anterior a la cirugía (24 horas antes), administrar hidrocortisona______mg c/6 hr (duplicar la dosis ó 50 mg/m2/día), (O, IV, IM)


• Inmediatamente antes de la cirugía, administrar hidrocortisona_________mg, una dosis (50 mg/m²/día)(IV)


• Durante la intervención, hidrocortisona ___________c/hora en perfusión continua (2 mg/hora en <2 años; 4 mg/hora  en >4 años), *a valorar según riesgo de estrés/crisis adrenal.


• En el postoperatorio administrar __________ mg c/6-8 hr, hasta la estabilización (100 mg/m2 /día en 3-4 tomas/día